Quelles sont les informations contenues dans le dossier médical ?

Il s'agit d'informations recueillies par le CHRU de Nancy lors d'une consultation, d'un accueil au service des urgences ou d'une hospitalisation (que ce soit au moment de l'admission, en cours de séjour ou à l'occasion de la sortie).

Un dossier médical est constitué pour chaque patient et contient notamment :

- les motifs de la consultation ou de l'hospitalisation

- les conclusions de l'évaluation clinique initiale

- diverses informations relatives à la prise en charge : état clinique, prescriptions, soins reçus, examens para cliniques notamment d'imagerie

- éventuellement, s'il y a lieu, le dossier d'anesthésie, le compte rendu opératoire, le dossier transfusionnel

- le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers

- les correspondances échangées entre professionnels de santé ...

A noter :
Les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers ne sont pas en revanche communicables.

Qui peut effectuer la demande d’accès au dossier médical ?

Demande du patient lui-même

Le patient peut demander copie de l’intégralité des documents médicaux conservés dans son dossier médical.

En pratique, lorsque le dossier est volumineux, il peut être proposé au patient de lui remettre en premier lieu les pièces essentielles de son dossier. Mais en cas de demande expresse, ou dans un contexte de litige, la communication intégrale s’impose.

De son côté, le patient peut solliciter certaines pièces seulement de son dossier médical, ou demander les pièces afférentes à une partie de son séjour à l’hôpital.

La personne peut également désigner un médecin intermédiaire pour la consultation du dossier médical.

Le patient mineur

Pour le patient mineur, en principe la demande d’accès au dossier médical peut être effectuée par le ou les titulaires de l’autorité parentale.

Le patient mineur peut demander que l’accès aux informations concernant son état de santé se fasse par l’intermédiaire d’un médecin.

Dans ce cas, le détenteur de l’autorité parentale désigne un médecin comme intermédiaire. Les informations sont alors consultées sur place en présence de ce médecin ou bien elles lui sont adressées.

Il peut arriver que la personne mineure souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention imposée pour sauvegarder sa santé. Elle peut dans ce cas s’opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l’autorité parentale les informations qui ont été constituées à ce sujet.

Le médecin a alors deux obligations :

- il doit mentionner par écrit l’opposition du mineur

- il doit en même temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à la communication de son dossier. Mais le maintien du refus doit être respecté et empêche la communication.

Le majeur protégé

La personne majeure placée sous tutelle qui souhaiterait accéder à son dossier médical ne peut effectuer la demande elle-même. Il appartient à son tuteur d’effectuer la demande de copie du dossier médical.

Dans les autres cas de protection (curatelle ou sauvegarde de justice), la personne majeure protégée peut effectuer elle-même la demande de communication du dossier médical.

Les ayants droit de la personne décédée

L’ayant droit d’un patient décédé est la personne qui a un lien juridique prouvé avec le défunt.

Ce lien juridique peut être établi par des actes d’état civil (livret de famille, acte de naissance, acte d’état civil, acte de mariage, acte de notoriété, contrat d’assurance vie, contrat particulier, certificat d’hérédité, acte notarié…).

La notion d’ayant droit englobe tous les successeurs légaux de la personne décédée.

Les principaux ayants droit sont :

- le conjoint survivant ;

- les héritiers du défunt (ascendant, descendant) ;

- les légataires (ceux qui succèdent au défunt par l’effet d’un testament).

La condition nécessaire et préalable à la recevabilité de la demande de communication formulée par un ayant droit est que le patient décédé ne doit pas avoir de son vivant, exprimé d’opposition (« de volonté contraire ») à cette communication.

Les ayants droit du patient décédé peuvent accéder à certaines des informations médicales concernant cette personne seulement pour répondre à l’un des trois objectifs suivants :

- connaître les causes de la mort

- défendre la mémoire du défunt

- faire valoir leurs droits

De plus, l’accès des ayants droit aux informations médicales du patient décédé est limité aux éléments du dossier médical nécessaires pour répondre au motif de leur demande.

L’accès des ayants droit aux informations médicales peut être refusé. Cependant, ce refus doit être motivé et un certificat médical peut être délivré, dans le respect du secret médical.

La famille, les proches et la personne de confiance du malade

En principe certaines informations médicales nécessaires peuvent être communiquées à la famille du patient, ses proches ou à la personne de confiance qu’il a désignée sauf s’il s’y est expressément opposé.

Ni la famille, ni les proches, ni la personne de confiance du patient hospitalisé ne peuvent avoir directement accès au dossier médical sans l’accord exprès du patient.

En revanche, si le patient est décédé, les membres de la famille peuvent invoquer leur qualité d’ayant droit leur permettant d’avoir accès à certaines informations du dossier médical du défunt.

Quelles sont les modalités de communication possibles ?

Il existe deux modalités possibles de communication des informations médicales à un patient :

- soit la consultation sur place du dossier médical, avec remise éventuelle de copies de documents à la demande du patient

- soit l’envoi direct à domicile en recommandé avec accusé de réception de copies des documents.

Par principe, il appartient au patient de choisir le mode de consultation et de communication de son dossier médical. Ainsi, il peut choisir d’accéder directement aux informations médicales le concernant mais il peut aussi décider d’y accéder, par l’intermédiaire d’un médecin, désigné par lui, auquel sera envoyé copie du dossier médical.

Par exception, l’hôpital peut demander que la communication se fasse par l’intermédiaire d’un médecin.

Quels sont les frais qui peuvent être réclamés ?

En vertu de la loi 2002-303 du 4 mars 2002, vous souhaitez accéder au contenu de votre dossier médical

Après avoir compléter le formulaire présent sur cette page et adressé vos justificatifs, notre service procèdera à la mise à disposition des pièces que vous avez demandé. Vous pouvez également en demander la copie.

Réglementairement, les frais afférents à ces copies seront à votre charge, selon les tarifs en vigueur rappelés ci-dessous :

• Coût d’une photocopie : 0.18€ (arrêté du 1er octobre 2001)
• Coût d’un cédérom : (imagerie seulement*) : 2.75€ (arrêté du 1er octobre 2001)

*les radiographies sont transmises exclusivement sous format numérique

A ces frais de copie s’ajouteront les frais d’envoi en recommandé avec accusé de réception, sauf si vous décidez une remise sur place des copies. 
Un détail récapitulatif de ces pièces vous sera communiqué après copie.

Une fois adressé à nos services le formulaire rempli par vos soins, et après transmission par nos services des pièces de votre dossier, un avis de somme à payer à l’ordre du Trésor Public vous sera adressé par les services financiers du CHRU de Nancy. Vous n’avez donc pas à faire l’avance de cette somme.

En cas de difficulté d’accès à vos documents administratifs

Vous pouvez faire part de vos réclamations au Département Organisation des Soins, Qualité, Gestion des Risques – Accès dossier, au CHRU de Nancy.

La Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA) peut aussi vous aider à répondre à vos interrogations (35 rue St Dominique 75700 PARIS 07 SP) http://www.cada.fr/